1. להדפיס.
2. למלא את הפרטים במקומות המסומנים.
3. לקנות בול.
4. לשלוח.

לכבוד: ממשלת שוויץ/ניו-זילנד/שבדיה/פינלנד/דנמרק (מחק את המיותר) אחר __________

הנדון: בקשת מקלט מדיני.

שמי _______________, בעל אזרחות ישראלית, וברצוני לבקש בדחיפות מקלט מדיני בארצכם מהסיבות הבאות:

1. הפרלמנט הישראלי (כנסת) עומדת לעגן חוקתית אפליה ממוסדת על בסיס נטייה מינית באמצעות שינוי חוק יסוד (סעיף בחוקה הישראלית, שעדיין לא הושלמה) שיאסור על בעלי נטיות הומו-לסביות והמזדהים אתם להפגין בעיר הבירה. החוק מועבר באמצעות קומבינה פוליטית שנועדה לאפשר לפוליטיקאי כושל (שמעון פרס) להיבחר לתפקיד נשיא המדינה. לכן, אין זה מן הנמנע שקומבינות פוליטיות עתידיות מסוג זה ירחיבו את האפליה הממוסדת גם לקבוצות אחרות.

2. ראש המשטרה החשאית (השב"כ) הצהיר פומבית שארגונו יפעל נגד אזרחים ששואפים לשנות את צביונה הנוכחי של המדינה, גם אם אזרחים אלו לא עברו על החוק, לא נקטו או עודדו אלימות, ולא מסכנים את בטחון תושבי המדינה בכל דרך אחרת. לרשותו עומדים חוקים לשעת חירום ("שעת חירום" מהווה, עפ"י חוק, מצב תמידי וקבוע) שנקבעו בשעתו על ידי השלטון הקולוניאלי הבריטי. בנוסף, המשטרה החשאית מפעילה פרקטיקה משפטית לפיה מהנאשם ומפרקליט ההגנה נמנעת גישה לחומר הראיות.

3. הפרלמנט הישראלי עומד לחייב כל אזרח שמחובר לרשת האינטרנט לרכוש מכשיר לזיהוי טביעת אצבע, ולבקש רשמית מספק האינטרנט גישה לאתרים אותם המדינה מחשיבה כ"בלתי ראויים". זיהוי פרטי הגולשים מאפשר מעקב אחרי הרגלי הגלישה של האזרחים, מעקב שלאור הכתוב לעיל, יוכל להיות מנוצל לרדיפה על רקע פוליטי או אחר.

4. תחום דיני האישות נמצא בידי מונופול דתי-פונדמנטליסטי שממומן מכספי המיסים.
המונופול הפונדמנטליסטי, שמקדם פרשנות מחמירה להלכה הדתית היהודית, מונע מאזרחים רבים, גם כאלה שלא שותפים לאמונה הנ"ל להתחתן או להתגרש כרצונם.

5. הממשלה נמנעת מלספק את השירותים המינימליים לאזרחיה, כלומר, ביטחון אישי. המדינה לא דואגת לספק מקלטים ושירותי פינוי בשעת הצורך לאזרחים שסובלים מירי רקטות ע"י ארגוני טרור עויינים, ולא מספקת הגנה ראויה מפני אלימות פלילית.
מחוייבות המדינה בנושאים אלו מוסכמת על כל הקשת הפוליטית. אי אספקת שירותי חינוך, בריאות, ושירותים סוציאליים וקהילתיים היא בבחינת מובן מאליו.
למרות התנערותה של המדינה מכל מחוייבות לאזרחיה, היא דורשת מהאזרחים היהודים לשרת בצבא ולבצע במסגרתו מדיניות שנויה במחלוקת שעיקרה פעילות נגד עם אחר (פלסטינים) שנאבק על עצמאותו.

6. המדינה מקיימת אפליה שיטתית על רקע גזעני של קבוצות מיעוט אתניות, גם קבוצות מיעוט שנודעות בנאמנותן למדינה ושבניהן משרתים בצבא היהודי.
הממשלה מסרבת לפתוח בדיאלוג, אפילו דיאלוג לא מחייב, עם נציגי המיעוטים בדבר הסדרים שיאפשרו את שיפור מצבם ואת ביטוי מורשתם התרבותית. מדיניות זו עתידה להסלים למלחמת אזרחים שתסכן באופן חמור את ביטחוני האישי.

7. משטרת ישראל, וזרועות הביטחון האחרות, נוקטות במדיניות של אלימות קיצונית הכוללת הכאה ושימוש באמצעים לפיזור הפגנות, שחלקם קטלניים למחצה (כדורי גומי וכיו"ב) כלפי מפגינים שאינם נוקטים באלימות, מכל קצווי הקשת הפוליטית. למרות שהאלימות המשטרתית ננקטת נגד כל אזרחי המדינה החפצים להפגין, קיימת מדיניות של שימוש באמצעים חריפים עוד יותר על רקע פוליטי או אתני.

לאור מאפיינים אלו של מדינת ישראל (ומאפיינים רבים נוספים שיסופקו לפי דרישה), הריני מבקש שתכירו בי כפליט בעל כורחו, שברח ממדינה שבה זכויותיו לחיים וחירות נמצאות תחת מתקפה יומיומים וממוסדת. על כן, אשמח אם תעניקו לי מקלט מדיני בארצכם.

אני מתחייב בזאת לשמור על חוקי המדינה המארחת, לשלם את מיסי במועד ולקיים כל חובה אזרחית חוקית אחרת.

בתודה מראש: ________________

חתימה: ________ תאריך: ________