השפעת העורלה על דלקת בדרכי השתן אצל תינוקות:

דברים שרופאים ישראלים לא בהכרח יודעים

כן, אני רציני לגמרי, לוקח הפסקה מהטראנסים כדי לסכם ולחלוק את לקחי האירוע בדרכי השתן של גורו-ג'י (בן שמונה חודשים שלשום, חמסה עליו), אירוע שהתחיל לפני חצי שנה בדלקת והסתיים בשבוע שעבר, בשעה טובה, לשביעות רצונם של כל המעורבים. הפוסט הזה מיועד בעיקר לגוגל, בעצם, וליתר דיוק להורים לתינוקות לא-נימולים שעברו דלקת בדרכי השתן.

(הקוראים הקבועים יכולים לחזור לשמוע שוב את המיקס מהפוסט הקודם. זה מה שאני עושה ברצף כבר ארבעה ימים)

נתחיל מהדלקת: האינדיקציה היתה כמובן החום הגבוה. הסבתא הרופאה הודיעה חד-משמעית שאצל תינוק יונק בגיל כה רך אין דבר כזה "סתם" וירוס, ניחשה שמדובר בדלקת בדרכי השתן ושלחה אותנו לרופא, ששלח אותנו למיון. בדיקת שתן באמצעות קטטר (אני יצאתי מהחדר בשלב הזה) העלתה ריכוז גבוה של לויקוציטים (כדוריות הדם הלבנות שמעידות על דלקת, ועוד נחזור אליהן בהמשך) וחיידקים מסוג אי-קולי. הטיפול היה קונבנציונלי לעילא, אנטיביוטיקה דרך הווריד ושלושה ימי אשפוז, ובהמשך עשרה ימי אנטיביוטיקה בסירופ (מסוג ציפורל, שגם אליו נחזור בהמשך).

עד כאן הכל בסדר. גורו-ג'י החלים כליל וחזר לחייך. ההמשך הוא החלק המעניין, שבעטיו מצאתי לנכון להקריב זמן עבודה יקר ולכתוב את הפוסט הזה.

"איך לעזאזל הגיע אי-קולי לשתן של תינוק יונק בן חודשיים?" שאלתי אז. לנפרולוג בבית-החולים היתה תשובה: ריפלוקס בדרכי השתן, תופעה נפוצה למדי אצל תינוקות שהשסתום המונע חזרת שתן מהשלפוחית לכיוון הכליות עדיין אינו מפותח דיו אצלם. ברמות חמורות, הדבר הזה עלול לפגוע קשות בכליות ואף לצלק אותן לכל החיים. לא נעים בכלל.

הדרך הוודאית לברר אם אכן יש ריפלוקס היא בדיקה בשם ציסטוגרפיה, שכוללת החדרת נוזל צבעוני לדרכי השתן (שוב בקטטר) ושיקוף (בהרדמה, עד כמה שהבנתי). גם לא הכי נעים. הרופאים עודדו אותנו מאוד לבצע את הבדיקה הזאת. בשלב הזה התחלתי לתהות, ולבדוק. קודם כל, התברר לי שההשפעה על הכליות של ריפלוקס ברמות חמורות באמת נראית ברוב המקרים (אם כי לא תמיד) כבר באולטרא-סאונד שלפני הלידה, וברמות קלות יותר הרבה תינוקות חיים בשלום עם ריפלוקס, שעובר להם כשהם גדלים בלי שום סיבוכים. בינתיים סגרנו "עסקת טיעון" עם הרופאים והסבתא: טיפול מונע אנטיביוטי בן חודשיים (וגם על כך בהמשך) ומעקב בבדיקות שתן.

בדיקת השתן הבאה (באמצעות שקית סטרילית הפעם; פרט חשוב מאוד להמשך), אחרי שלושה חודשים, הניבה שוב לויקוציטים גבוהים, הפעם עם חיידק מסוג אחר. נכנסתי לקרוא עליו קצת באינטרנט, והתברר שזה חיידק שנפוץ מאוד בבתי-חולים ובציוד רפואי. זה לא הגביר את האמון שלי במערכת, בלשון המעטה. הנפרולוג ה"מומחה" שהלכנו אליו עם התוצאות התחיל ישר לחפש מה לא בסדר בילד ("הוא קצת קטן, לא?"). כשהוא הגיע למשפט "עכשיו אני אסביר לכם למה ציסטוגרפיה זה כן טוב" התפרצתי עליו. אני לא גאה בניהול הכעסים שלי במהלך המשבר הזה (ובכלל… אבל אל דאגה, מיטב המוחות עובדים על זה), אבל כן גאה באינטואיציה שלי שצעקה בגרון ניחר שאין מה לתקן ילד לא מקולקל. בסוף החלטנו להמשיך עם המעקב, להיות ערניים למצב בריאותו ולחכות עם כל בדיקה פולשנית.

הבדיקה הבאה בתור היתה לפני שבועיים בערך. שוב 500 לויקוציטים, שוב אי-קולי ועוד חיידק ששמו פרח מזיכרוני. בינתיים הילד התחיל לאכול מוצקים, פיתח תיאבון בריא מאין כמוהו, התחיל לזחול ולפטפט עם סביבתו. לא יכולתי לקשר את הפציינט הספציפי הזה עם חרדתה של הסבתא כשקיבלה את תוצאות הבדיקות: "זה יכול להרוס לו את הכליות!" לאור הלחץ שלה החלטנו לא לחכות לפגישה עם האורולוג המומחה-במיוחד שהיא ארגנה לנו להמשך אותו שבוע, ונסענו לרופא המשפחה שהפנה אותנו למוקד של מכבי בפתח-תקווה.

וכמה טוב שנסענו לשם. צוות רפואי על טהרת הנשים קלט אותנו בנעימות, ומה שקרה בהמשך היה סוג של הארה. קודם כל, הן דיברו איתנו במקום להרצות לנו. במהלך השיחה התברר והתבהר שבדיקות שתן בשקית לתינוקות עם עורלה "לא שוות כלום" כדברי האחות, כי העורלה הסגורה-עדיין צוברת בתוכה פסולת שהיא מרבץ פורה לחיידקים. "וגם לויקוציטים יכולים להתפתח שם" הוסיפה הרופאה בג'ינס הצבעוני שנכנסה בדיוק למשמרת.

וואו. רגע. גם לויקוציטים? יכולים להתפתח מחוץ לשתן? בכמויות כאלה? "הכמויות חסרות משמעות כי הרי מדובר בפסולת," היא הסבירה, פחות או יותר. סיכמנו לוותר בינתיים על התענוג של בדיקת שתן סטרילית – שכרוכה בהחדרת מחט לשלפוחית דרך חלל הבטן (נכון התכווצה לכם הבטן כשקראתם את זה?) – לאור זה שהתינוק לא-סימפטומטי בעליל, ולחכות לפגישה עם האורולוג.

חזרתי הביתה והתחלתי לחפור באינטרנט (אחח, מה היינו עושים בלעדיו), להצליב את כל מושגי המפתח שלמדתי בחודשים האחרונים, בעברית ובאנגלית, לקרוא הודעות של הורים בפורומים ומאמרים רפואיים וסיכומי מחקרים. ולא פחות משחפרתי באינטרנט, חפרתי בראש שלי והצלבתי את כל העובדות שלמדתי בינתיים, ונראטיב חלופי הלך והתגבש בראשי, והרי עיקריו:

א. עורלה מגבירה משמעותית את הסיכוי לדלקת בדרכי השתן בשנה הראשונה לחיים.

באתר "באופן טבעי" כתוב פי 10, מחקר שקראתי גרס פי 20. משמעותי, ללא ספק.

(כן, נקודה לתומכי המילה. לא, זה עדיין לא מה שיביא אותי לחתוך בבשר החי. נקודה גם לאנטיביוטיקה.)

ב. רופאים ישראלים לא רגילים לעבוד עם תינוקות שלמים, ולכן אינם בקיאים בסעיף א' לעיל.

ג. לאור זאת, רופאים ישראלים נוטים לייחס דלקות בדרכי השתן (UTI) לריפלוקס,

שהוא (אולי) הסיבה הנפוצה ביותר לUTI בתינוקות נימולים.

ד. בדיקות שתן בשקית אינן אפקטיביות בתינוקות שלמים.

לא שוות כלום, כאמור. חבל על הזמן והטרחה.

ה. גם אם יש דלקת, כל עוד היא מוגבלת לדרכי השתן התחתונות אין בה שום סכנה, וגם אין חום.

החום עולה כשהדלקת עולה לדרכי השתן העליונות, ואז היא מתחילה גם להיות מסוכנת.

אנטיביוטיקה פותרת את הבעיה (בהנחה שמטפלים מוקדם, כמובן).

ו. אפרופו, אנטיביוטיקות-מטרייה גורפות כגון ציפורל פוגעות גם בחיידקים ה"טובים" שבמערכת העיכול.

אחרי קבלת תרבית שתן, רצוי לעבור לאנטיביוטיקה ייעודית במידת האפשר (לקח לעתיד).

ז. עוד אפרופו אנטיביוטיקה: מחקר מצא שטיפול אנטיביוטי מונע אינו יעיל במניעת נזקי ריפלוקס כלייתי.

זה דווקא נוגע לתינוקות שכן יש אצלם חשד/אבחון לריפלוקס, אבל שיהיה.

לצערי לא שמרתי אסמכתאות לכל המידע הזה, חוץ מהפריט האחרון. המחקר הזה מוזכר גם במאמר בכתב-העת הרפואה מאוקטובר (או נובמבר?) 2009, שהוקדש כולו לממצאים חדשים שמערערים על קונבנציות הטיפול בUTI ובריפלוקס אצל תינוקות. קריאה מרתקת :)

* * *

אה, והאורולוג? אליו המרמיטה ואמא שלה כבר הלכו בלעדיי. העדפתי להימנע מלהעמיד שוב את כישורי ניהול הכעסים שלי למבחן כזה, אבל תדרכתי את המרמיטה לגבי הממצאים שלי. למרבה המזל, הן נפלו גם הפעם על רופא עם שכל ישר (יש כאלה, לא אמרתי שלא) שראה את התינוק לפני הפרוצדורות ולא מיהר לכסת"ח בבדיקות פולשניות על חשבונו. שוחררנו ללא תנאי.

הוא גם ידע משהו על תחזוקת עורלות, מסתבר.
כדאי גם לי ללמוד, וישא"ק (עלק, הלינק הזה שוכב אצלי כבר חודשים).

.